伤暑论

1. 以暑为纲，寒温统一 徐氏撰写《伤暑论》一书，以“暑”冠之以书名，见解独到。其在《伤暑论·辨论》篇中罗列“温、热、暑三字解”“辨温即热之证据”“辨热即暑之证据”“辨暑与火治法相同之证据”四篇，详细阐明了“暑”的概念，说明暑与温热同辙。徐氏认为，“暑”字按字典作“热”字解，而《内经》平列六气，但言“热淫于内”，不言“暑淫于内”。又云：“《内经》或言五气，或言六气，每每言暑则不言热，言热则不言暑，不胜枚举。”可知暑即热，热即暑，“暑、热、温、火四字作一字读，省却无数笔墨，而其理反觉明显”。

徐氏强调“以暑为温热之总纲”这一核心学术思想，主张以“暑”统温、热、暑、火等病邪所致之证。不论四时，初病见里热证，应用甘凉清化者，即为伤暑，轻者为冒暑；若见热甚燥渴，窍闭神昏，应用咸寒壮水、芳香开窍者，即为中暑。此乃徐氏对暑病的创解，并用以概括温病的诊治。碍于此创解可能不为他人理解，尤其是病患，因此徐氏在书中存在以“热”代“暑”之处，如方名写为“清暑(热)白虎汤”。他解释道:“暑令热病可名伤暑，诸方可名清暑，若余令则名温病、热病，诸方则名清热，所以从俗，宜也。假令冬得热病，病家问：是何证？答曰：是冬温，当用清热白虎汤，彼必以为然。倘答曰：是伤暑，当用清暑白虎汤。其人必然骇异，反生疑虑，虽反复明辨，彼终不信。此人情之常，无足怪者。”

随着清代温病学派的兴起，至清末时期，温病四大家叶、薛、吴、王学术思想的广泛传播已使整个温病学的发展步入成熟阶段，并逐渐形成了温病与伤寒互为羽翼的寒温统一学派。在此历史背景下，《伤暑论》不仅专从“暑”的角度来论述外感病的证治，还另立“寒湿篇”，对于表伤寒湿、中焦寒湿、下焦寒湿的各种病证以及秋燥胜气论都作了详尽阐述。徐氏认为：“本论与《伤寒论》为阴阳两大法门，《伤寒论》论六经，由表入里，是由浅及深；本论论三焦，由上及下，亦由浅入深。学者当先明伤寒，次详本论。若真能识得伤寒、中寒，虽当盛夏，桂、麻、姜、附，投之起死；若真能识得伤暑、中暑，虽当隆冬，白虎、救阴，用亦回生。”可见徐氏主张临证当辨清疾病的本质，用热未必远热，用寒未必远寒。

徐氏认为，伤寒、温病各有所长，故两者在临床应用上当互为贯通、互相融合。这与清代后期及近代一些医家开始将伤寒与温病两种学说融汇起来的学术尝试，是相吻合的。如杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中指出：“寒证有六经之传变，温病亦有六经之传变，其阴阳脏腑顺逆无二也。”吴鞠通的《温病条辨》及王孟英的《温热经纬》亦融汇了仲景论说及方药。又如近代名医丁甘仁在治疗外感病方面，宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘泥于四时温病，在辨证论治中综合运用伤寒六经与温病辨卫气营血理论及其代表方药。徐氏对于仲景学说的认识，每从临床实际出发，不受伤寒、温病学派之囿。如认为太阳中暍，其言暍者，是“别于伏气之热病而言”也；又如其论述瓜蒂散，“吐中有发散之意，吐去其痰，则阳气升畅，而寒自散，有一举两得之妙”，尤为中肯。

2.三焦分论，治宜合参 本书仿吴鞠通《温病条辨》体例，以上、中、下三焦为总纲，分别论述伤暑、中暑、暑湿等病证的辨治。对于三焦的认识，徐氏认为：“三焦谓人身三部，如上部为上焦，中部为中焦，下部为下焦，非指三焦细网而言。”此观点对病证的辨证立足于以病变部位为基本，进而判断出准确的病机，并施以相应的治疗，此与吴鞠通的三焦辨证方法有相似之处。

然徐氏的辨证思想及方法又有其独特之处，其虽以三焦辨证为纲，但在书中卷首标题处不以上、中、下三焦分篇，而是分立为“上焦中焦篇”“中焦下焦篇”“下焦中焦篇”，可见徐氏认为，对于暑热病的诊治虽分三焦，然临证遣方用药时不可截然分开。其云：“暑热温邪之先犯上中焦肺胃者，乃吸受时令之暑热，是为新邪，病必由上而下，先伤肺胃气分。不解，渐侵及于中下，或入荣入血。”此处徐氏肺胃并提，表示外邪入侵，虽首先犯上焦肺卫，然中焦脾胃往往同时受累，临证不得不察，治疗时需同时顾及，否则病邪不解，将侵犯中焦，甚则下焦。徐氏还认为：“暑热之邪，在上中焦气分为浅，在中下焦血分为深。”其言：“暑邪伤上中焦肺胃之阴，则用膏、冬、粉、斛甘寒清热，以救其阴；继而暑邪伤下焦肝肾之阴，则用犀、羚、龟、鳖咸寒壮水，以救其阴。”因此，上中下三焦的病证是由表及里、由浅入深的过程，而上中二焦与中下二焦往往相互关联，在具体治疗用药方而亦是如此。如上中二焦多用甘寒之法养阴生津，中下二焦则多用咸寒之法滋阴填精。

3.继承古法，创立新方 《伤暑论》不仅阐述了其“以暑为温热之纲”的主旨，更是一部立足临床的方书。其卷一“药汇篇”参引清末医家吴仪洛所著《本草从新》，详述中药的功效与主治，共497味，分属祛风、散寒、清暑、凉血、燥湿、润燥、涌吐、寒下、热下、消导、通窍、消痰、杀虫、行气、破血、收敛、安镇、补气、养血等24门，每门后附有歌诀，便于记诵。

徐氏在本书中共立法177条，记载方剂129首，书中对病证及其演变过程的论述甚详，不仅在症状描述、病机剖析方面有胜于古人处，在治疗用药方面更有很大发挥。在继承前人古方的基础上，书中化裁创立新方多达74首，其中最有特色、最具代表性的方剂当属清暑(热)白虎汤，用于伤暑温热证(热在肺胃气分)。此方在《伤寒论》白虎汤两味主药知母、石膏的基础上，加入麦冬、青蒿、石斛、栀子、天花粉、金银花、连翘、绿豆衣、芦根、枇杷叶等药；并以此为基础，根据不同的兼夹症加减药物，演化出系列方，共有14首之多。例如，若兼见脉大而芤、汗出微喘，用人参清暑白虎汤；若兼见汗多脉散、喘息欲脱、气液两伤，则用生脉清暑白虎汤；若兼见少阳经证，则用柴胡清暑白虎汤；若兼见懊烦呕、嘈杂痞闷，则用芩连清暑白虎汤；若兼见小便闭塞胀痛，则用知柏清暑白虎汤；若兼见咯吐痰多，则用二陈清暑白虎汤；若兼见胸痹，则用蒌薤清暑白虎汤。此外，伤于暑邪而兼并他邪，则辨邪论治。例如，若兼风邪，名曰暑风，加牛蒡子、薄荷、桔梗，名祛风清暑白虎汤；伤暑夹湿，则加茯苓、泽泻、滑石，名化湿清暑白虎汤；伤暑兼伤食，则加神曲、山楂、麦芽，名通宫清暑白虎汤。由此可见其辨证论治之细致。

徐氏除了化裁《伤寒论》经方，尤其精于对《临证指南医案》及《温病条辨》中的温病名方进行化裁。如对于《温病条辨》中的加减复脉汤及其系列方，徐氏在复脉汤的基础上去火麻仁，加茯神、熟酸枣仁以宁心安神，石斛清养肺胃之阴，甘枸杞甘润养阴，鲨鱼翅、血燕窝血肉有情而清补肺阴。徐氏名之曰益肾复阴煎，治疗“实热已退，肾阴伤耗，虚火内燔，金失滋养，不能生水，心神不宁，六脉虚数，一切阴虚内热等证”。又于方后按三甲复脉汤之法依次加入牡蛎、鳖甲、龟甲，名一甲复阴煎、二甲复阴煎和三甲复阴煎。另有“治邪退身不热，精神倦怠，脉虚甚带数者”之人参复阴煎，“治汗出，心神无主，阴阳欲离未离，脉浮欲散者”之龙牡复阴煎。由此可见，徐氏对于温病名方具有深刻的理解，其在此基础上结合自己的临床实践进行化裁，尤为得法。

此外，《伤暑论》还体现出用药轻灵这一特色。徐氏临床主张遣方用药“四两拨千斤”，其方药味多为十味左右，药量一般在二三钱，这与江南孟河医派用药轻灵的特色相吻合，具有明显的地域特征，正可谓“因地制宜”。

4.辨驳疵谬，阐明己见 徐氏在本书卷六列“正误篇”共37条。长期的临床实践经验，加之熟读各家之言，善于思考，使其不迷信于先贤之论。其言：“历代医书，汗牛充栋，其立言之误，指不胜屈，今举其大端数十条，阅者由是而上溯各家之言，其得失是否，自能不破而解。盖立论首在正名，夫子曰：名不正，则言不顺。余谓名正而后言顺，爰作《正误篇》以正之。”

徐氏认为，李东垣升阳散火汤与清暑益气汤实为大谬。其云：“立名一误，遂致再误三误而不自觉，宜乎使后学如入迷途而莫知其路矣，不得不改正……寒伤肌表，阳气被遏，致恶寒肌热，四肢发热，盖人身阳气上行，若被寒郁而阳气不得达，故肌表四肢皆发热也。此方升真火，散寒郁。”升阳散火汤方中羌、独、柴、葛、升、防，无非升阳散寒之品，并无清热散火之药，既曰升阳，又曰散火，毫无根据。徐氏认为此方当更名为升阳散寒汤。又如清暑益气汤，徐氏谓其“只有清暑之名而无清暑之实”，认为当更名为益气升阳除湿汤，主治“元气本虚，当长夏湿热炎蒸，感受湿邪，以致四肢困倦，精神减少，胸满气促，身热心烦”。此外，对于某些病证名中前人所论之谬，徐氏亦予以纠正，体现出其对于医学先贤思辨之深刻。例如“阴暑”一证，徐氏反对古人将夏月所得伤寒、中寒证等称为“阴暑”，认为：“若有阴暑之名，则亦阳寒之名，此不荒谬？”阴暑之概念易与中暑相混淆，故后世雷少逸《时病论》中指出：“暑杂乱纷纷，或以寒为暑，或以湿为暑，如浆水散、冷香饮子、大顺散等方，明明是治夏月阴寒之剂，而皆标曰治中暑。”王士雄《温热经纬》亦云：“夏月此等证候甚多，因畏热贪凉而反生寒湿之病，虽在暑令，实非暑证，忌用寒凉。昔贤虽知分别论治，惜不能界画清厘，而以阴暑名之，遗误后学不少。”徐氏认为：“惟王孟英注方，绝无此病。”又如秽浊和霉湿二证，徐氏认为：“万物若被湿热蒸熏，未有不秽浊霉腐者，是以湿热、伤湿之证，未有不兼秽浊者。故言湿证，而即寓秽浊在内，不必另立秽浊也。”故另立秽浊、霉湿名目，属于多此一举，易于混淆。再如晚发和时行二证，徐氏认为：“属后世医家笼统混语，不可以作为证名，不如处处靠定六气之名，自然名目清晰，治法可依。”